1991年1月9日5时16分，枣庄煤矿404采区4238工作面，发生一起冒顶事故，死亡4人。

一、矿井概况

枣庄煤矿位于山东省枣庄市市区，隶属枣庄矿务局。1899年由中兴公司建井，1946年因淹井停产。1957年、1958年东、西两井先后投产，设计生产能力为120万t/a，现有职工8648人。井田内有可采煤层5层，可采层厚度为8.3m，煤层走向东西，倾向北，倾角平均14°，采用立井多水平上下山开拓，混合式通风，走向长壁后退式采煤法。发生事故的4238工作面顶板为煤岩互层，极易离层冒落，底板为白色细砂岩，遇水软化。

二、事故经过

该面为初采工作面，下中部有两道落差分别为0.5m和1.2m的断层；断层带内顶板破碎，支护困难。由于断层影响，加上管理不善，自1990年12月27日开始至事故发生的13天时间内，只推进了4m。8日中班，采煤七区第一副区长刘某带人处理断层处的局部冒顶，本来22点就可交班，但由于条件差，没有按时处理完，至9日1时才交班。夜班班长汤某又带领4名工人继续处理。4时左右孙某来冒顶处指挥，5时16分，在距刮板运输机尾35m以上的断层带处，李某发现顶板来压，出现掉渣，迅速跑了出来，其他4名工人没来得及撤出，被冒落的矸石埋住。局、矿两级领导奋力组织抢救，4名同志全部扒出，抢救无效死亡。

三、事故原因

1．工程质量差，技术措施不落实是造成事故的直接原因。针对该面存在断层顶板破碎、底板软等实际问题，矿在审批规程和会议纪要中都明确规定：“竹笆背顶，支设坑柱，加强支护”，但这些措施在现场均未兑现。有的柱子支得不正规，顶梁绞接不好，没有用竹笆背顶，接顶不实，柱子支撑力没有达到规定要求，以致造成顶板离层，局部漏顶，酿成事故。

2．矿领导对“安全第一”的方针执行不严肃，对冬春百日安全活动的重大意义认识不足，对总公司、省煤管局召开的安全电话会议精神贯彻不力，没有真正落实到区队、班组和个人，是造成事故的重要原因。

3．施工组织不当，隐患处理不及时。没有按规程规定的“断层及顶板破碎处应超前处理”的要求组织生产，断层处滞后，造成顶板破碎，压力集中。在1～8日的《安全信息》中有7次提出该面存有重大隐患，但未能采取有力措施整改。同时，发生事故的前一个班在处理冒顶时，因不慎曾造成两次小冒顶，就更增加了冒顶的危险，这也是造成事故的另一重要原因。

4．业务保安责任制不落实，安全监督监察不力。现场虽有专职安监员和初次放顶盯班人员，但都未尽职尽责，没有按规程规定制定好初次放顶措施和认真做好安全监督检查，这也是造成事故的一个原因。

5．地质条件比较复杂，冒顶区位于两条相距6m的断层内，顶板破碎，底板松软，给单体支柱支护带来了困难。

四、责任者处理

1．矿长，为全矿安全生产第一责任者，对事故负有领导责任，给予行政警告处分。

2．负责全矿采煤工作的副矿长，对事故负有领导责任，给予行政记过处分。

3．北井井长是全井安全生产第一责任者，对事故负有直接领导责任，给予行政记过处分。

4．采煤七区党支部书记事故当日值班，对现场隐患的处理安排不具体、不果断，对事故负有直接领导责任，给予行政记大过处分。

5．采煤七区区长是全区安全生产第一责任者，对工作面存在的隐患处理不果断，没有做到不安全不生产，对事故负有直接领导责任，给予撤销区长职务处分。

6．当班安监员负责该面的安全监察工作，发现隐患仅做一般安排，未盯在现场督促整改，对此事故负有监察不力的责任，给予行政警告处分。

7．当班放顶员负责该面的初次放顶管理工作，不认真落实初次放顶的措施，发现问题仅做一般安排，离开隐患地点，对事故负有一定责任，给予行政记过处分。

这次事故的教训是：施工组织不当，条件好的地方先采完，顶板破碎处滞后，造成断层处压力集中，但对断层带没有采取特殊支护，工程质量低劣，柱子支护不正规，接顶不实，支撑力未达到规定要求。为防范事故的发生，必须加强对干部职工的安全教育，提高安全管理水平和技术素质，牢固树立安全第一的思想。组织全矿进行顶板、运输、通风、机电等专业的安全大检查，对查出的问题，限期整改。要强化顶板管理，严格按作业规程施工，对缺柱子或达不到规定要求的工作面，令其停产；对地质变化带、断层破碎带，要制定专门措施，加强支护。充分发挥安监人员和班组长的作用，坚决制止”三违”现象。对存在隐患多、可能发生事故的地点，要责令其停产整顿。