1989年8月23日19时15分，铁法矿务局小青矿南一采区北侧401工作面运输巷胶带输送机机头处，发生胶带着火事故，死亡15人。
一、矿井概况
小青煤矿于1984年12月15日投产。矿井设计能力120万t/a，服务年限90年，井田面积40.27 km2，可采储量1.18亿t，煤种为长焰煤和气煤，适用于发电和动力煤。煤层发火期为3～6月。煤尘爆炸指数为39.6％～41％，有煤尘爆炸危险。该矿属高瓦斯矿井，有瓦斯爆炸危险。
矿井为竖井集中大巷开拓。现有2个生产采区，5个回采工作面，9个掘进队。全矿现有职工5041人，1989年计划产量94万t，全年实际产量完成121万t。
二、事故经过
1989年8月，开拓区为加快南一采区北侧401工作面的掘进三队施工的回风巷和掘进队施工的运输巷的速度，决定开拓区机电队的运输巷安装一条420m的胶带输送机，代替矿车运输。8月23日白班安装完毕，在调试运转过程中，拉紧装置的5 kw绞车电机烧毁，胶带输送机启动后，胶带松弛打滑，无法运转。下午4点班，开拓区机电队队长派1名电工，2名钳工，拿着5t的链式起重机前去处理。在调试过程中，发现胶带过长，割断4m，然后用5t起重机代替拉紧装置，再次试运转发现胶带仍长，因没有胶带卡子，叫下班处理。电、钳工先后在18时30分左右升井。19时左右，掘进三队施工的回风巷放完炮准备出货，发出信号要求开动胶带输送机，担任胶带输送机司机的工人邢铁钟听到信号后开动胶带输送机，不顾运转是否正常，于19时10分擅自脱离重要生产岗位，提前升井。胶带在运转过程中由于胶带长，松弛，5 t起重机实际上拉力不够，胶带输送机机头主动轮旋转而胶带长，松弛打滑，致使胶带摩擦着火。由于机头附近无人，失掉了及时发现和及时扑救火灾的机会。当掘进区三队工人刘英华和张力被烟熏后升井汇报已是晚21时。
局领导及救护队接到通知后立即赶到小青矿，听完简短汇报后，立即成立指挥部，并立即同矿领导赶赴现场，组织积极抢救，因火势迅猛、越来越大，很快将胶带和巷道支护及周围煤壁燃着，火焰炽烈如炉膛，已无法冲进去救人，大量的浓烟及有害气体及高温致使500多米处施工的15名工人遇难。
抢救工作大体分为三个阶段：一是直接灭火积极救人阶段，由于火势严重，巷道严重破坏，尽管全力以赴，终因难度过大，进度太慢，只得改变方案；二是两次注水彻底灭火阶段；三是排水，修复巷道、清理杂物，寻找遇难者阶段。15名遇难者最早是在9月12日19时45分于运输巷机头处往内178.4 m处发现，从矿灯认定是蒋百成，最后是在11月1日20时30分于回风中巷30 m处发现，从矿灯号认定是朱德发。抢救工作历时70天。
三、事故原因
1．这起事故是岗位工人胶带输送机司机，严重地违反劳动纪律，违反操作规程，违章作业，将不具备运转条件的胶带输送机开动后，擅离职守提前升井。当胶带发生摩擦起烟后，不能立即关闭报警处理，耽误救灾时机，以致酿成大祸，是这起事故的根本原因。
2．这起事故也是干部违章指挥，强行指派未经过培训、从未操作过胶带的工人去担任胶带输送机司机，是造成这起事故的重要原因。
3．开拓区的主要领导，安全思想淡薄，施工和机电管理混乱，执行规章制度不严，劳动纪律松弛，在胶带安装调试使用过程中缺乏严密的组织和具体的要求，是这起事故的主要原因。
4．矿领导安全教育不够，职工培训抓的不力，自救器管理使用不好，安全生产责任制不严，通讯设施不全等是扩大这起事故的原因之一。
四、事故教训
这起事故，是铁法矿务局建局以来最大的一起事故，教训是深刻和惨痛的，一定要牢牢吸取。
1．缺乏安全意识，有法不依，执法不严。干部违章指挥，工人违章作业，违反劳动纪律，工作极端不负责任，随意脱岗升井，是这起事故的最大教训。
2．施工的机电管理混乱，规章制度执行不严。胶带输送机本应有设计，有措施，有安全保护装置，有移交使用手续和标准，实际上全都没有执行。
3．贯彻上级有关安全规定不认真，不坚决。对井下使用非阻燃胶带没有严格的管理制度，更没可靠的安全措施。对井下人员必须配戴自救器的规定执行也不坚决。
4．职工的安全培训工作开展得不好。按规定凡下井人员都要结合各工种的特点进行安全教育和培训，经考试合格，发给技术操作证和安全资格证，并做到持证上岗。这次事故来看胶带输送机司机就是无证上岗。
5．通迅系统不完善，通讯设施不健全，延误了抢险时间。
五、防范措施
1．认真贯彻执行党的安全生产方针，时刻树立“安全第一”的思想，加强对安全生产的领导。狠反“三违”，查隐患，堵漏洞。
2．深入、广泛地开展安全思想教育，进一步加强安全技术培训工作，在干部、工人中开展遵章守纪教育，强化生产一线指挥，组织职工学习“三大规程”，增强自主保安能力。强化持证上岗，重要岗位无证上岗者，严肃处罚并追究领导责任。
3．从严治矿，完善制度，建立干部上岗制度，区、队干部必须做到跟班指挥生产。
4．强化安全监察机构和监察设施，发挥其作用使安全工作计划化，制度化，经常性，群众性。
5．加强机电管理工作，完善措施，完善手续，完备装置，对现有井下使用的非阻燃胶带的各种特殊措施和安全保护装置全面检查，措施和装置不完备，坚决停止运行，井下所有胶带机头都要设置消防灭火器材。
6．采掘工作面、机电硐室、要害部位的通讯要畅通无阻，灵敏可靠，井下非常仓库材料要齐备。
7．加强自救器的佩戴和使用，凡人井者必须佩戴自救器，否则不准人井。
